Chirurgie du ligament croisé antérieur

A QUOI SERT CE LIGAMENT ?

Le ligament croisé antérieur (LCA) est un des ligaments importants du genou qui servent à stabiliser cette articulation. Il est situé à l’intérieur du genou, tendu d’avant en arrière entre le tibia et le fémur.

Le LCA s’oppose à la translation antérieure du tibia sous le fémur. Il est surtout sollicité pour les activités où on exerce des rotations, notamment lorsque le pied est coincé au sol (pivot et pivot/contact) : foot, tennis, basket, rugby, ski, hand-ball, squash, enduro, danse, course sur terrain accidenté… Il est moins utile pour les activités en ligne (vélo, natation, rameur).

COMMENT CASSE-T-ON CE LIGAMENT ?

En général, la rupture du LCA se produit lors d’un mouvement associant une torsion du corps qui part en rotation interne ou externe, pendant que le pied reste bloqué au sol. C’est toujours un traumatisme aigu, lors de la pratique d’un des sports précités ou plus rarement lors d’un accident de travail. On ressent une grande douleur dans le genou, on entend souvent un craquement. Par la suite, on éprouve de grandes difficultés à tenir debout sur ce genou avec une sensation d’instabilité (le genou ne tient pas, il « flotte » ou se dérobe). En général ce genou gonfle (épanchement de sang qui traduit la rupture du LCA).

Il faut alors consulter son médecin, qui pourra soulager les douleurs avec des cachets et une immobilisation dans une attelle. Par la suite, il vous enverra consulter un chirurgien orthopédiste qui vous examinera et évoquera le diagnostic de rupture du LCA. Souvent une IRM sera nécessaire pour confirmer le diagnostic.

QUE DOIT-ON FAIRE LORSQUE LE LCA EST ROMPU ?

Dans un premier temps, après la période d’immobilisation qui varie suivant la gravité de l’entorse, il faudra rééduquer le genou tout en soulageant les douleurs.
UNE BONNE REEDUCATION EST INDISPENSABLE.
Elle est parfois suffisante pour permettre un retour à une vie normale, si le genou ne se dérobe plus (plus d’épisodes d’instabilité). En effet, avec le renfort musculaire et le travail d’équilibre (proprioception), on peut arriver à contrôler les mouvements anormaux du genou.
Cependant, la rééducation n’est pas suffisante pour remplacer complètement le LCA et il faudra rester prudent dans les activités de pivot précitées.

Même si le genou reste instable après la rééducation, elle reste nécessaire pour préparer le terrain avant la chirurgie: LES SUITES POST-OPERATOIRES SONT BEAUCOUP PLUS SIMPLES QUAND ON OPERE UN GENOU BIEN REEDUQUE.

EST-CE QUE LE LCA PEUT CICATRISER TOUT SEUL ?

NON. Malheureusement ce ligament ne peut pas se réparer seul.
Il arrive dans quelques rares cas que la rupture du LCA ne soit que partielle. Ce n’est que dans ce cas que l’on peut espérer une cicatrisation spontanée, mais le ligament reste parfois détendu.

Le LCA est un ligament très tendu. Lors d’une rupture complète, les 2 extrémités du ligament ne peuvent se toucher ce qui empêche la cicatrisation.

Parfois le LCA cicatrise en partie sur le ligament croisé postérieur, ce qui peut éviter de garder une laxité importante. Ce mode de cicatrisation reste peu satisfaisant mais peut permettre le retour à une vie normale jusqu’au jour où une nouvelle entorse vient compléter la rupture.

QU’ELLE EST L’EVOLUTION SI ON OPERE PAS ?

Il existe 2 types de situations :

  • –  soit le genou est stable après la rééducation. Dans ce cas la chirurgie n’est pas nécessaire. Cependant les sports qui sollicitent beaucoup le LCA devront souvent être arrêtés ou limités (foot, rugby, basket, ski, tennis…). Il faut être certain que le genou est stable. Il se produit souvent des épisodes de petites instabilités (impression de dérobement fugace) qui sont sans comparaison avec l’entorse initiale et n’entraînent pas toujours de grosses douleurs ou de gonflements. Ces épisodes peuvent se produire dans le sport mais aussi lors des activités quotidiennes (dans les escaliers par exemple). Il faut savoir les reconnaître car à terme ces épisodes d’instabilité vont entraîner des complications. En effet, lors des mouvements anormaux en translation antérieure du tibia par déficience ou absence du LCA, c’est le ménisque interne qui souffre. La répétition d’épisodes d’instabilité va conduire aux lésions du ménisque interne, ce qui va aggraver la laxité et surtout conduire à l’arthrose précoce.
  • –  Soit le genou est instable : la chirurgie est nécessaire. Que ce soit des grosses instabilités qui reproduisent l’entorse initiale (douleur, gonflement) ou des petites instabilités fugaces comme celles décrites ci-dessus, avec une gêne quotidienne, le genou va progressivement se dégrader. Le ménisque interne va se rompre et l’arthrose va se développer, avec douleurs et limitation des activités, et posera des problèmes thérapeutiques considérables. La chirurgie va permettre de stabiliser le genou, ce qui évite les mouvements anormaux et donc la souffrance du ménisque interne. Si la chirurgie est faite avant l’apparition de lésions du ménisque interne, on aura de grandes chances d’éviter l’arthrose.

QUAND FAUT-IL OPERER ?

La meilleure période pour opérer une rupture du LCA se situe entre 3 mois et 1 an après l’entorse initiale. On attend 3 mois pour permettre la rééducation du genou et la cicatrisation des ligaments latéraux et / ou ménisques qui ont pu souffrir lors de l’entorse initiale. On préfère opérer un genou instable avant 1 an d’évolution pour éviter qu’il existe des lésions trop importantes du ménisque interne qui ne puissent être réparées.

QUI FAUT-IL OPERER ?

Le chirurgien propose une intervention seulement pour un genou INSTABLE.

La décision appartient toujours au patient. Il en discute avec son chirurgien qui va l’orienter vers la chirurgie ou pas en fonction d’un ensemble d’arguments : âge, niveau d’activité, niveau sportif et exigences personnelles de performance, importance de la gêne occasionnée par l’instabilité, présence d’une lésion du ménisque interne…

On opère volontiers un jeune sportif (surtout pour les sports de pivot) et surtout si le ménisque interne est déjà atteint. On peut aussi opérer un patient de 60 ans s’il s’agit de quelqu’un de très actif et très gêné par l’instabilité, ou ne pas opérer un jeune qui ne pratique pas de sport et n’a pas un genou instable dans la vie quotidienne.

EN QUOI CONSISTE L’INTERVENTION ?

Le chirurgien doit prélever un tendon du patient pour venir le placer à la place du LCA qui a été rompu. Le reste de l’intervention se déroule sous arthroscopie : l’articulation du genou n’est pas ouverte, ce qui simplifie les suites post-opératoires. Le chirurgien travaille à travers des petites incisions, à l’aide d’une camera et de pinces spéciales. Il vérifie l’ensemble de l’articulation (ménisques, ligaments, cartilage) et réalise des tunnels dans le tibia et le fémur dans lesquels il passe le tendon (qui remplace le LCA) avant de le fixer par des vis ou agrafes, résorbables ou non, qui ne nécessiteront pas d’être enlevés plus tard, sauf en cas de gêne.

Il existe 2 techniques principales qui sont comparables pour les résultats avec des avantages et des inconvénients différents. Votre chirurgien vous proposera la technique la plus adaptée à votre cas et vous expliquera pourquoi. Dans les 2 cas, le prélèvement du tendon ne porte pas à conséquence pour l’utilisation des muscles concernés car les tendons se reconstituent ensuite suffisamment pour conserver une fonction normale.

– Technique avec prélèvement du tendon rotulien (Kenneth Jones ou KJ) : on prélève le tiers du tendon rotulien avec à chaque extrémité une baguette osseuse (sur la rotule et le tibia). La fixation de ce tendon dans les tunnels est solide car on obtient une fixation osseuse entre les tunnels et les baguettes. Le prélèvement peut parfois entraîner des douleurs sur le tendon rotulien qui peuvent persister 9 à12 mois.

– Technique avec prélèvement des tendons de la patte d’oie (DT4 ou DIDT) : on prélève 1 ou 2 tendons, situés à la face interne du genou, qui sont faufilés entre eux avant d’être passés et fixés dans les tunnels. Cette technique est actuellement tout aussi fiable que le KJ. L’incision est plus petite que pour le prélèvement du tendon rotulien. Cette technique n’est pas toujours conseillée pour les jeunes filles hyperlaxes qui peuvent avoir des tendons trop souples.

Il est parfois nécessaire d’ajouter des gestes sur les ligaments périphériques, de réaliser une ostéotomie du tibia, de traiter un ménisque… Ceci dépend des cas de figure, de la gravité de l’entorse initiale ou de la durée d’évolution de la laxité. Ces gestes peuvent souvent être prévu et expliqués par votre chirurgien à la consultation pré-opératoire.

QUELS SONT LES RISQUES DE L’INTERVENTION ? LE RISQUE 0 N’EXISTE PAS EN CHIRURGIE

Néanmoins les résultats de la chirurgie du LCA sont excellents dans 90% des cas avec obtention d’un genou stable, mobile et non douloureux (ou très peu) permettant de reprendre tous les sports, souvent au même niveau qu’avant.

Un résultat insuffisant peut avoir plusieurs raisons :

  • –  échec de l’intervention par re-rupture ou détente du ligament réparé
  • –  survenue d’arthrose (lorsque la laxité évolue depuis longtemps avec rupture du 
ménisque interne)
  • –  complication post-opératoire : La douleur est en général bien calmée et fait partie des 
préoccupations de votre anesthésiste et du chirurgien. Un hématome post-opératoire est fréquent ; il peut occasionner des douleurs. Parfois, un hématome trop important va nécessiter une reprise chirurgicale pour être évacué. L’infection fait partie des risques de toute chirurgie et peut nécessiter également une ou plusieurs reprises chirurgicales. La survenue de douleurs, gonflement et fièvre accompagnées ou non d’un écoulement sur la cicatrice doivent faire consulter le chirurgien rapidement. Un lavage précoce de la cicatrice et de l’articulation au bloc opératoire permet en général d’obtenir rapidement la guérison. La survenue d’une phlébite (fièvre et douleur dans le mollet) peut nécessiter la prise d’anticoagulants pour éviter une embolie pulmonaire. L’algodystrophie est plus fréquente chez les personnes anxieuses et peut entraîner douleur et raideur ; elle retarde la guérison mais fini généralement par passer. La cicatrice peut rester hypertrophique, douloureuse ou laisser une anesthésie. La raideur est une complication fréquente de toute chirurgie du genou, c’est pourquoi la rééducation est nécessaire avant la chirurgie et précocement après l’intervention. Elle sera prolongée au moins 6 mois. Si le genou reste raide malgré tout, votre chirurgien vous proposera une mobilisation sous anesthésie ou une arthrolyse chirurgicale. 
Toutes ces complications peuvent être traitées, il vous suffit de consulter rapidement votre chirurgien. Le plus souvent, tout se passe bien. Lorsqu’on suit les patients sur 10 ans, ils ne font pas plus d’entorse du côté opéré que du côté sain, mais les mêmes causes produisent les mêmes effets et la récidive d’une torsion pied bloqué peut rompre le transplant au même titre qu’un LCA normal.

QUELLES SONT LES SUITES OPERATOIRES ?

L’hospitalisation dure environ 1 à 3 jours, le temps de vérifier l’absence de complications.

La rééducation est débutée dés le lendemain de l’intervention. Par la suite, elle peut être réalisée par un kinésithérapeute en ville ou en centre de rééducation.

L’appui est autorisé tout de suite (en absence de gestes associés à la chirurgie du LCA) sous couvert d’une attelle qui immobilise le genou en extension. Cette attelle est conservée environ 3 semaines et peut être enlevée quand le kinésithérapeute juge que le verrouillage du quadriceps est suffisant. Les cannes sont utiles au début et seront enlevées avant l’attelle ou inversement en fonction de la stratégie choisie avec le chirurgien et le kinésithérapeute.

La rééducation est progressive selon un protocole à remettre au rééducateur. En effet, la reconstruction du LCA est une greffe de tendon et il faut que la greffe prenne. Cette greffe est très fragile les 3 premiers mois où le tendon ne doit pas être trop sollicité : il faut vivre comme un retraité pendant 3 mois, sans grosses activités physiques.

C’est pourquoi l’arrêt de travail peut aller jusqu’à 3 mois pour un travailleur manuel. Après cette période, la greffe est suffisamment solide pour une reprise du travail, mais la solidité n’est obtenue qu’au 6ème mois post opératoire, la maturité complète à 9 mois.

Ainsi et sous réserve d’une bonne récupération musculaire on ne reprend l’entraînement du sport de pivot au mieux qu’à 6 mois, la compétition à 9 mois.

La rééducation est donc très progressive les 3 premiers mois, puis consiste en un réentraînement sportif les 3 mois suivants.

Au début, on s’attache à récupérer les amplitudes, sans douleur, et à réveiller et renforcer les muscles progressivement. Tant que le genou est gonflé, il faut rester au repos et ne pas forcer sur la rééducation (le gonflement entraîne douleur et raideur qui entretiennent le gonflement : c’est un cercle vicieux) : la glace est utile. ème

Le vélo sans résistance et la natation (brasse exclue) sont débutés entre la 6 semaine et le 2ème mois. Les activités type rameur, squat et presse sont bénéfiques. Le travail d’équilibre aussi (proprioception).

Le footing sur terrain non accidenté est envisageable à 4,5mois, sous réserve de la bonne récupération musculaire. Votre chirurgien vous proposera un test au préalable, appelé test isocinétique ou Cybex. C’est l’équivalent d’une épreuve d’effort musculaire qui permettra une mesure objective de la puissance musculaire et donc un état des lieux. En fonction du résultat, on sait vers quoi on peut orienter la fin de la rééducation et prévoir la date envisageable de reprise de l’entraînement du sport de pivot. On compare demande en général un genou au moins à 80% des possibilités du genou sain avant d’autoriser la reprise du

footing.La reprise des entraînements de sports de pivot peut s’envisager entre le 6ème et le 7ème mois, les compétitions à partir du 9ème mois.

Le chirurgien vous revoie en général à 6 semaines, 3 mois, 6 mois et 1 an post- opératoires pour vous évaluer et autoriser la progression des activités. Il ne faut pas hésiter à avancer le rendez-vous pour tout problème intercurrent (douleur, raideur, blocage du genou, problème de cicatrice, fièvre…).

EN CONCLUSION :

Le but de la chirurgie est de mettre toutes les chances de succès du côté du patient mais cela ne suffit pas pour garantir un résultat. Le résultat dépend autant de la qualité de la rééducation post opératoire que de l’intervention ce qui souligne l’importance pour le patient d’avoir bien compris les enjeux et de bien respecter les consignes.

Il est inutile d’opérer un LCA si la rééducation n’est pas bien conduite derrière et prolongée au moins 6 mois.

Le patient en général n’est pas « professionnel » de la chirurgie du LCA ou de la rééducation. Une erreur d’exercice, de protection ou de gestion des activités sportive peut compromettre la qualité de la greffe. Il est donc nécessaire d’être accompagné, guidé, de suivre les consignes et conseils et de ne pas hésiter à poser des questions à son kinésithérapeute ou son chirurgien si nécessaire avant de « faire une bêtise » qui pourrait empêcher la prise de greffe et compromettre le résultat.

Il ne faut pas oublier qu’il existe un rythme naturel de cicatrisation, on ne peut pas aller plus vite que la musique. La meilleure musculation du monde ne permettra pas de gagner plus de temps sur délais fixés car il faut respecter le temps de cicatrisation Biologique de la greffe.